南海网、南国都市报记者 王康景

在儋州市洋浦经济开发区干冲区儒兰村，村民们对这支队伍再熟悉不过——白大褂、出诊箱，穿行在村巷之间，敲开一户户家门。

这一天，儒兰家庭医生签约团队的符发清和队员们，又来到签约居民王阿姨家中。量血压、测血糖、听诊、查看脚伤，一套流程娴熟而细致。临走前，符发清仍不忘多问一句血糖，叮嘱一遍饮食。这样的一次次上门，王阿姨的血糖，成了他心里放不下的牵挂。

“我开始的时候（血糖）是13.2，后来你们医生配药给我们吃，加上自己出去散步锻炼，现在低到6点多下来了。”说起身体的变化，王阿姨的脸上满是笑意。

在儒兰村，越来越多的村民将健康托付给了家庭医生。这支由专科医生、乡村医生、护士、中医师、公卫人员组成的五人团队，用一纸签约，把健康管理的承诺，写进了村民的日常。

扎根乡土二十年，他和村民处成了“家人”

符发清是儒兰卫生室的一名乡村医生，也是家庭医生签约团队的一员。扎根基层医疗卫生一线二十年，他深耕全科诊疗、慢性病健康管理、老年病养护和公共卫生服务，辖区里的高龄老人、慢病患者、残疾人，谁家什么情况，他心里都有一本账。

符发清（左）在给居民做检查。

“因为我在这边行医这么多年，他们经常来我这边看病，我也经常下村为他们服务，他们对我的信任度很好，所以我们的家签工作开展得很顺利。”符发清说，自己和村民的关系，就像家人一样。

这份“家人”般的信任，不是一天处出来的。团队成立之初，工作并不好开展。队员李台艳记得，刚开始下村，面对村民说话都不利索，“前面两个月，我们基本上每周都会下来一次，下多了，都熟悉了，后面工作就蛮好开展了。”

作为本地人，方言相通、人情相熟，团队还建了微信群，村民有不懂的健康问题、身体不舒服，在群里说一声、打个电话，就能得到指导，不用再一趟趟往医院跑。一来二去，签约履约的路，越走越顺。

从13.2到6点多，一纸签约管住了慢病

王阿姨的变化，是团队慢病管理的一个缩影。

发现她血糖反复升高后，团队为她完善了居民健康档案，量身定制慢病管理方案：指导用药、核算一日三餐的分量、规划早晚运动，还手把手纠正她的饮食习惯——少吃多餐、不吃油腻、多吃清淡、远离高糖。

儒兰家庭医生签约团队的队员在仔细登记服务信息。

“对于慢病的签约人群，我们团队除了按照家庭签约履约的要求定期随访外，针对血压、血糖控制不稳定的，会多次入户为他看诊，做健康指导、用药指导，直到他们的病情稳定。”符发清说。

如今，王阿姨的血糖从最初的13.2降到了6点多，血压也基本正常。闲来无事，她早晚出门散步，精神状态越来越好。

数字见证着团队的耕耘。“目前我们居民签约率达到了85%，重点人群签约率达到了97%，履约率达到了40%。”说起这组数据，符发清语气里透着踏实，“尽管签约履约已经达标，但我们还是会经常下村做宣传，因为我们希望签约率、履约率能达到百分之百。”

每周一次敲门声，失能老人床前有了“医靠”

比起慢病患者，失能老人更让团队揪心。

辖区89岁的李奶奶，患高血压二十一年、糖尿病八年，伴随膝关节退行性病变，常年卧床，子女长期在外务工。签约后，团队第一时间上门为她完善健康档案，逐一梳理日常服用的药物，手写用药清单，讲清每种药的服用时间、剂量和禁忌，避免错服、漏服。

“对于失能人员，我们团队基本上一个礼拜入户随访一次，也经常打电话监测他们的身体健康，一旦出现不稳定的情况，我们会随时上门服务或者协助转诊。”符发清说。

一年多的精细化管理下来，李奶奶的血压、血糖长期稳定在正常范围，头晕、乏力等不适基本消失，精神面貌大为改观。

每次下村看望失能和独居老人，队员们还总不忘带上牛奶、饼干，还有小盆子、毛巾这些生活用品。“下村的时候我们也经常带一些牛奶饼干，好像去看我们的亲人一样。”符发清说，看到老人缺什么，他们下次就捎上什么。

老人盼着他们来。队员符昌萍说，每次入户，老人都特别高兴，特别配合，“说真的，经常去了，也会把他当自个家的老人了，我们关系就挺亲近的。”

儒兰家庭医生签约团队走进村居服务。

“看到他们好起来，就有我一份功劳”

从“坐堂行医”到“上门履约”，从“治已病”到“防未病”，这支五人团队用脚步丈量着辖区的每一个村居社区。下村随访、入户问诊、送医送药、健康宣教，他们把服务从诊室延伸到床前，把关怀送到每一位高龄、失能和慢病群众的身边。

这份坚守，也回馈给他们最朴素的成就感。

“看到他们的精神状态变好了，比如说躺床上的慢慢能起来、慢慢活动了，我觉得都有我一份功劳在里面，我挺高兴的。”李台艳说。

“看到我们的居民身体越来越健康，生活越来越好，我们很开心，因为我们的付出有了实实在在的收获。”符发清说得朴实，“我们也希望像家人一样，继续为他们的身体健康保驾护航。”

在海南，这样的家庭医生团队已有4260个。他们扎根乡野、步履不停，用专业与温情守护着千家万户，成为老百姓身边最踏实的“医靠”。