南海网、南国都市报记者 王康景

“我们现在下村，主要是看望行动不便的老人，顺便把药给他们带上，看看恢复得怎么样。”

9月的琼中，山雾还没散尽，什运乡卫生院的麦兆耐已经带着团队出发了。车筐里装着血压计、血糖仪和几盒降压药——这是给村里几位签约老人准备的。这样的下村随访，他已经走了七年。

七年里，这位家庭医生团队的核心负责人秉持着一个朴素的理念：让签约居民“真有感、真受益”。从签约建档到慢病随访，从送药上门到双向转诊，他把基层医疗服务的“最后一公里”，一步一步量了出来。

“签约不是完成任务，签了就要让群众真受益”

什运乡地处山区，村组分散，老人居多。过去，基层健康服务难免粗放——档案建了，却少有人问；血压高了，老人嫌路远不愿去卫生院。

麦兆耐（右二）在与同事对患者进行救治

麦兆耐来了之后，第一件事就是改模式。他牵头组建起以党员骨干为中坚力量的家庭医生专属服务队伍，统筹盘活院内诊疗和公共卫生资源，搭起“预防为先、精准诊疗、全程康复”的一体化服务体系，把签约建档、健康核查、常态化随访、履约服务、双向转诊全流程的标准一一规范下来。

“年纪大了、瘫痪在床的、家里没人陪同来卫生院看病的老人，我们都要下村随访。”麦兆耐说，这是团队雷打不动的规矩。

一次随访：从血压计到槟榔地

王阿叔是签约在册的高血压患者。随访这天，护士王婷刚把袖带绑上，麦兆耐的话匣子就打开了。“阿叔，每天都按时吃药吗？现在吃的是什么药？”

麦兆耐在给签约的居民进行检查

量完血压，麦兆耐没有急着走。他拉着阿叔聊起了家常——今年槟榔什么价、果子摘了没有，话锋一转又回到叮嘱上：“血压控制得很好。平时吃饭别吃太咸，烟要少抽，酒也要少喝，吃完饭记得走动走动。”

有人问阿叔，家庭医生怎么样？老人回答得很干脆：“很好，看病就专门找他们。”

一趟送药：从骨折的脚到降压药

村民王大哥前阵子上山割胶，一脚踩进坑里，扭断了脚。手术后在家休养，最放心不下他的，是麦兆耐。

“听说你脚受伤了，我们过来看一下。”进门放下药箱，麦兆耐蹲下查看伤处，“拇指要多动一动，长期不训练，拆了钢板走路都走不了。伤筋动骨一百天，慢慢来。”

看完伤，他又掏出带来的降压药，转向王大哥的母亲：“你们年纪大、行动不方便，去卫生院开药不方便，我们就送药上门。这个药早上空腹吃一粒，记得按时吃药、按时测血压，把血压血糖控制平稳，身体才健康。”

王大哥的母亲拉着医生的手，一遍遍道谢：“从我儿子受伤以后，医生很关心、很体贴。我当母亲的，替儿子谢谢医生！”问起对签约团队的评价，王大哥说了七个字：“很关心，有责任心。”

一纸协议：连起一条双向转诊的通道

“阿姨，我们这次来主要是跟你做家庭签约。以后有什么不舒服，家庭医生团队就来给你服务。”在王阿姨家，麦兆耐把服务内容一项项讲透——测血压血糖、老年体检、结果解读，卫生院看不了的，帮着转诊到上级医院，“签约完全免费，我们只提供服务。”

麦兆耐（右一）与同事给居民进行健康科普

协议签好，他把协议书郑重交到老人手里：“上面有家庭医生的电话，有什么不舒服随时打，我们随叫随到。”

这纸协议背后，是麦兆耐推行的“1+1+1”组合签约服务模式。他主动加强与上级医疗机构的双向转诊协作，为签约居民开通优先就诊、优先检查、优先住院的绿色通道——遇到卫生院处置不了的病情，救护车就是连接乡村与县城的生命线。

尾声：路还长，他还在走

一次次随访、一趟趟送药、一纸纸协议。七年下来，麦兆耐带队走遍了辖区各村组，逐户摸排核查签约信息，动态更新健康档案，精准掌握每一位签约群众的健康状况。

“麦院长他们的团队，很关心，有责任心。”这是村民们说得最多的一句话。

没有豪言，没有壮举。暮色里，随访的车又驶向下一个村。对麦兆耐来说，基层医务党员的初心使命，就藏在那句最平常的承诺里——让签约居民真有感、真受益。