南海网、新海南客户端记者 王康景

早上的阳光斜照进院子，胡其合推着轮椅，把陈大爷送到屋外晒太阳。安顿好老人，他蹲下身，一边拉家常，一边留意着老人的气色。

这是陵水黎族自治县盐尽村家庭医生签约团队的一次普通随访。陈大爷下肢瘫痪、行动不便，一个人居住。这样的上门，团队每个季度至少一趟；老人不舒服，一个电话打来，他们随叫随到。

“他有需要就给我们打电话，问一下这种情况该怎么处理，需不需要住院、要不要往上级医院转，或者我们下去给他评估一下。”胡其合说，“他腿脚不方便，出行不便，药都是送上门，已经有好几次了。”

胡其合（右一）与同事在与签约服务对象交流。记者 王康景 摄

一名家庭医生，一群人的“医靠”

胡其合2021年来到卫生院，岗位是门诊医生，后来兼起公共卫生、慢病管理的工作。家庭医生签约服务推开后，作为全科医生，他当上了签约团队的团队长，带着护士们，为辖区里的慢病老人、脱贫户、边缘户、低保户提供医疗服务。

盐尽村人口4200多人，目前签约2500多人，签约率超过59%。“不算很高，但也达到了要求。”胡其合说得很实在。

团队的日子被分成两半：一半在门诊，一半在村里。下村的服务清单很固定——监测血压血糖、查体评估病情、调整用药方案、做健康教育宣教。看似固定的流程里，装着的是一个个具体的患者。

陈大爷就是其中最特殊的一个。他主要的问题不是慢病，血压血糖都还正常，只是反流性胃炎反复发作，烧心、反酸，胸口闷痛。“我们下去给他做体格检查、综合评估，再给出用药建议。他不是慢性病，药不能长期用，有好转就暂停观察。”胡其合说。

送药之外，团队更惦记的是老人的心。“他一个人住在一个房间里，平时心理比较孤单。我们陪他聊聊家常，让他放松一下，有时间就推他出来晒晒太阳——人不能长期待在一个环境里，出来看看外面，对心理、对病情都有帮助。”

如今，陈大爷的病情稳定，心情比以前开朗了许多，对团队既认可又热情。每次上门，老人远远见到他们就笑。

胡其合在指导居民安全用药。记者 王康景 摄

“药不能停，更不能错”

在盐尽村的慢病老人中间，胡其合有句话常挂在嘴边：药不能停，更不能错。

为什么？“高血压、糖尿病这些慢性病，需要长期用药。药一旦中断，对心脑血管的影响很大，还可能出现许多并发症。尤其是这类病人，药是不能随意停的。”

“不能停”好懂，“不能错”有讲究。“药要对症，用错药达不到治疗目的。而且这类人群以老年人为主，年纪大了容易搞混、搞忘，一旦吃错药，不但病情没控制好，反而增加身体的负担，造成更大的损害。”胡其合说，“所以对这些患慢性病的老年人，我都会叮嘱：药不能随意停，更不能出错。”

一句叮嘱的背后，是一套严密的随访机制。签约居民每年有一次政府提供的免费体检；血压控制不稳定的，随访加密到一周或两周一次，直到数值达标。

胡其合在给签约居民进行检查。记者 王康景 摄

血压180的阿叔，如今稳了

王阿叔就是在体检中被“筛”出来的。

他患高血压三年，那年来做老年人免费体检，一测，血压到了180mmHg左右。先用硝苯地平控释片，每天一次，用了一段时间，血压还是没降到理想范围。胡其合给他调整方案，联合使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，两种药一起，血压终于控制住了。

“用药效果不理想，就要根据他的情况调整治疗方案。”除了用药，还有生活上的宣教：低盐低脂饮食、保持心情愉悦、不能熬夜。血压稳定之前，团队一两周就上门监测一次。

王阿叔家里还有一重担子：老伴脑梗后长期卧床，又有糖尿病，卧床时间一长，血糖控制也受影响。一个家，两个重点管理对象，团队上门的频率自然更高。

如今再去王阿叔家，老两口远远就打招呼，热情地把人往屋里让。“每次上门随访，他都比较热情地接待我们，欢迎我们来。”胡其合说。

“看到他们好，我有成就感”

聊起这些年的感受，胡其合的话不多，但很实在。

“这些老人在我们家庭团队的帮助下，病情得到比较理想的控制。作为医生，我比较开心，获得感很充足，工作也充实，从中得到很高的成就感。”

问及接下来的打算，他没有豪言壮语：“还是把日常工作做好，把签约的居民管理好、服务好，让他们在家庭团队的帮助下，有一个好的健康状态、好的生活状态。为他们的健康，保驾护航。”

夕阳西沉，随访结束。胡其合背起药箱往村外走，身后的门一户户亮起灯。那句“药不能停，更不能错”的叮嘱，明天还会在另一户人家里响起。