一、为什么老年人摔一跤这么“要命”？

“一个在单位楼道上摔倒，怎么就在骨科ICU病房里了?”这是临床上的困惑。据统计，我国每3个70岁以上老年人中就有1人因跌倒受伤，其中约10%的伤害会带来骨折，而股骨粗隆间骨折占35%，可谓是“人生最后一次骨折”。危险的原因埋在了老人们的体质中：随着年龄增大，骨质疏松引发骨骼变脆如蛀空了的木头一样不堪一击；肌力下降引发站立与平衡能力的下降，摔倒是髋关节先受力，同时肌肉衰减，摔倒以后造成内旋外展或后坐的直接撞击力；更有甚者，基础疾病高血压、糖尿病会严重影响愈合程度，术后久坐不动也会诱发并发症肺炎、血栓等。根据2024年中国骨质疏松白皮书统计，约有70%的老年骨折患者存在骨密度降低情况，跌倒是“骨折导火索”之一。

二、解密粗隆间骨折：骨头“断裂”的两种面孔

1．认识“粗隆间”：人体髋关节的“脆弱枢纽”

粗隆间在人体股骨颈和股骨干衔接部位，即大腿根部。由大、小粗隆及它们之间的粗隆间嵴组成，像“中转站”一样，是髋关节力学上的枢纽和承受压力最大位置。它就像人的腿承担人体重量一样承担着整个身体负重，比如人站立时承受全身3～5倍重量；行走时粗隆间承受的人体重量瞬间冲击为体重的8倍左右。粗隆间内部的骨小梁呈蜂窝状分布排列，有分散人们日常压力的作用，但是由于患有骨质疏松的人群，细小的蜂窝网状结构脆性增加，导致粗隆间成为了老年人骨质疏松性骨折的“易发之地”。相关生物力学研究结果表明，一旦跌倒时髋关节外旋着地时，粗隆间因其受到剪切应力和扭转应力集中分布的特性而第一个断裂，就好像是自行车陈旧的“五通轴”一样，长期使用稍受外力影响就会断裂。

2．“稳定型”骨折：骨头错位了但“还能拼”

稳定骨折好似摔破的碗，碗裂却未散架。稳定骨折骨折线多为螺旋形或斜形，骨折块无移位，骨折后内侧骨皮质连在一起如拼图中间部分没有折散，患者尚能勉强走路，髋部肿胀不明显，挤压患肢疼痛主要局限于粗隆部。骨折线清楚X线片上无碎骨片存在，股骨颈和股骨干力线一般较正常。临床该类骨折中老年约占30%，骨折稳定未折散，复位后稳定，易于治疗，类似于家具榫卯部分松动仍能修缮加固。

3．“不稳定型”骨折：骨头碎了“难固定”

不稳定骨折是骨骼的“火山”，多以>3块碎骨片游离，后内侧皮质完全游离，骨折碎片呈粉碎性移位，破碎成的花瓣粘不到一起。大多是高能量损伤引起，造成髋部剧烈疼痛、不能活动，患者下肢呈短缩、外旋畸形，CT上显示碎骨片自由游离、股骨矩（维持稳定性结构）断裂，复位过程中易出现骨块“自由漂浮”。由于其并发症的发生率较稳定骨折明显增多，术后出现内固定螺钉松动的发生率为25%，骨折愈合时间将延长3~6个月，因长期卧床导致出现血栓的概率是稳定骨折的4倍，手术过程中“组装积木”重建骨架，技术要求高、内固定器材要求严格。

三、稳定与不稳定：决定治疗方案的“关键密码”

1．医生如何判断骨折“稳不稳”？

骨折类型与稳定性真相的探索，临床上医生是破译密码的人。常用的Evans分类有五型：Ⅰ型骨折两部分无移位，Ⅱ型伴有大粗隆撕脱，但是后内侧皮质完整，I、II两型为稳定型，Ⅲ型骨折线达大粗隆，Ⅳ型骨折呈碎骨块，V型伴逆粗隆间骨折，三、四、五型均为不稳定型。火眼金睛是影像：X线片只能初步了解骨折线方向和骨折移位程度，CT三维图像能明确骨皮质连续和骨折块的分布，MRI有时用于隐匿性骨折的发现——就像拼图的裂痕一样，是看小洞的显微镜，进一步明确分型。

2．稳定型骨折：保守治疗还是手术？

像对待“修旧如旧”还是“改造为新”，针对稳定型的骨折，是否可以给老年人受伤的骨骼一个“原装”机会？体虚、有严重心肺疾病的患者应该选用保守治疗：卧床牵引8～12周，联合抗骨质疏松、止痛治疗，此法给予的时间以备受伤骨骼“自愈”或许并不值得，且需付出代价：长期卧床会产生褥疮、泌尿系感染，约有30%的患者因肌肉萎缩致日后步行能力下降。对于身体条件尚好的老年人，手术治疗渐渐成为首选——闭合复位内固定术的小切口插入髓内钉或钢板，术后3日下床坐起，6周内部分负重。有研究证明，手术组患者1年内死亡率相比保守治疗更降低15%，但手术存在感染（发生率约2%）、固定内植物松动的风险，临床医生常常像对待古董修复般综合患者年龄因素，超过90岁的或预期生存期较短的往往选择保守，而70-80岁有基础疾病但可以很好地控制的则大多选择了手术，因为后者往往更能获得良好的生活质量。

3．不稳定型骨折：“抢时间”手术的必要性

对不稳定型骨折的抢救可以说是与时间的一场“赛跑”，晚1天手术并发率便上升5%。由于骨折发生骨结构的完全破坏，对不稳定的股骨颈骨折，保守治疗死亡率达45%，因此“手术固定”是行业内达成一致的救死扶伤的唯一正确的方式。临床提倡“入院后48～72小时内行手术治疗的黄金抢救时间”，也就是明确诊断及术前准备完毕后尽快手术。而在手术方式的选择中，同样贯彻了“与患者个体状况相匹配”的理念：对于骨质条件还不错的患者，股骨近端髓内钉（PFNA）则是最应优先选择的方式，中心固定可以分散应力，从而减少断钉的可能性；而对于严重的骨质疏松型骨折或者粉碎型骨折患者，由于人工股骨头的置换，能够更早地提高髋关节的功能活动度，无需再接受第二次手术治疗；而对于年轻的患者则可能进行开复位、钢板内固定手术，为的是获得解剖复位的效果。不稳定型骨折如拖延7天后再进行手术，患者在1年内再入院率高达60%，“骨科医生的金科玉律就是：犹豫远比手术风险更大”。