糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，当病情进展至终末期肾病时，血液透析成为维持生命的重要手段。然而，糖尿病患者在血液透析过程中常面临血糖剧烈波动的问题，低血糖、高血糖交替出现不仅会增加透析风险，还可能加速心脑血管并发症的进展。

掌握透析期间血糖管理的关键护理要点，对改善患者生存质量至关重要。

一、为何糖尿病患者更“脆弱”？

糖尿病患者在血液透析时的血糖波动，是多种因素共同作用的结果。透析过程中，血液流经透析器时，葡萄糖会随透析液部分清除，同时胰岛素敏感性临时改变、饮食限制与透析时机冲突、透析中低血压引发的应激反应等，都会导致血糖像“过山车”一样起伏。

透析初期，由于透析液中葡萄糖浓度低于血液（常用透析液葡萄糖浓度为 1-2g/L），血液中的葡萄糖会通过弥散作用进入透析液，每小时约丢失5-10g葡萄糖，相当于消耗150-300千卡热量。若患者透析前未适当进食或胰岛素用量未调整，极易在透析2-3小时后出现低血糖，表现为头晕、心慌、出汗、手抖等症状。

而透析中后期，身体因血容量下降启动应激反应，肾上腺素、糖皮质激素等升糖激素分泌增加，加上透析中可能出现的酸中毒、电解质紊乱，又会导致血糖反跳性升高。这种 “先低后高” 的波动模式，对糖尿病患者的血管和神经会造成双重损伤。

此外，糖尿病患者常存在自主神经病变，低血糖感知能力下降，可能在毫无症状的情况下发生严重低血糖昏迷，这也是透析期间血糖管理的重点和难点。

二、透析前：打好血糖管理的“基础战”

透析前的血糖调控是预防透析中波动的关键，需从饮食、用药、监测三方面做好准备。

（一）科学安排透析前饮食

透析前 1-2 小时可进食少量易消化的碳水化合物，如 1 片全麦面包、半杯米粥或 1 个苹果，既能补充能量预防透析中低血糖，又不会导致血糖骤升。避免透析前 3 小时内进食高糖食物（如甜点、含糖饮料），也不宜空腹透析——空腹状态下，透析中低血糖发生率会增加 3 倍。

对于使用胰岛素的患者，透析前的碳水化合物摄入量需与胰岛素剂量匹配。例如，注射短效胰岛素者，可按“1 单位胰岛素对应 10-15 克碳水化合物”的比例调整饮食，具体比例需根据个人胰岛素敏感性确定。

（二）精准调整降糖药物

透析前的降糖药物调整需遵循“个体化”原则。长效胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）应在医生指导下适当减量，通常保留原剂量的 50%-70%，避免透析中持续降糖导致低血糖。短效胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）需根据透析前血糖水平调整，若空腹血糖低于 7.0mmol/L，可暂停透析前的短效胰岛素注射。

口服降糖药中，磺脲类药物（如格列美脲）和格列奈类药物（如瑞格列奈）易引发低血糖，透析当天应减量或停用；双胍类药物（如二甲双胍）可能增加乳酸酸中毒风险，透析前 24 小时需暂停使用；而 SGLT-2 抑制剂（如达格列净）可能导致血容量下降，加重透析中低血压，建议透析前 3 天停用。

（三）透析前的血糖监测与评估

透析前必须测量空腹血糖，理想范围应控制在 7.0-10.0mmol/L。若血糖低于 5.6mmol/L，需补充 15 克碳水化合物（如半杯果汁）并复测血糖，待升至安全范围再开始透析；若血糖高于 13.9mmol/L，需告知医护人员，评估是否需要临时使用胰岛素，避免高血糖状态下透析增加感染风险。

同时，需检查有无低血糖相关症状（如乏力、饥饿感），并告知医护人员自己的降糖方案和末次用药时间，为透析中的血糖管理提供参考。 三、透析中：动态监测，及时干预波动

透析过程中需全程关注血糖变化，建立 “监测 - 评估 - 干预” 的闭环管理模式，避免血糖 extremes。

（一）血糖监测的频率与标准

透析中应每1-2小时监测一次血糖，重点时段包括透析开始后 30 分钟、透析2小时、透析结束前30分钟。血糖维持在 6.1-11.1mmol/L 较为安全：低于 3.9mmol/L 时需立即干预；高于 13.9mmol/L 时需评估是否使用胰岛素；若出现血糖骤升骤降（1 小时内波动超过 3.3mmol/L），即使在正常范围也需警惕。

使用连续血糖监测仪（CGM）的患者，可实时观察血糖趋势，提前预警低血糖或高血糖，尤其适合低血糖感知能力差的患者。但需注意，透析中血液动力学变化可能影响 CGM 准确性，必要时需用血糖仪复核。

（二）透析中低血糖的应急处理

当患者出现低血糖症状（如头晕、手抖、出冷汗）或血糖低于 3.9mmol/L 时，应立即暂停或减慢透析速度，给予含糖食物或药物：意识清醒者可口服 15 克葡萄糖（如 3 块方糖、半杯含糖饮料），15 分钟后复测血糖；若血糖仍低于 3.9mmol/L，重复补充一次；意识模糊者需静脉注射 50% 葡萄糖 20-40ml，待意识恢复后再改为口服补充。

处理低血糖时需避免快速大量补糖，以防血糖反跳过高。症状缓解后，需缩短血糖监测间隔至 30 分钟一次，直至血糖稳定。

（三）透析中高血糖的处理原则

若血糖持续高于 13.9mmol/L 且伴有口渴、多尿等症状，可在医生指导下使用短效胰岛素，剂量根据血糖水平计算（通常每升高 5.6mmol/L 使用 1-2 单位胰岛素），注射后 30 分钟复测血糖。

需注意，透析中使用胰岛素易引发低血糖，应从小剂量开始，避免与透析中使用的葡萄糖溶液（如纠正低血压时输注的含糖液）冲突。同时，高血糖患者需加强穿刺部位护理，避免感染。

（四）特殊情况的血糖管理

透析中出现低血压（收缩压低于90mmHg）时，血糖可能因应激反应升高，此时不宜急于使用胰岛素，应先通过补液纠正低血压，待血流动力学稳定后再处理高血糖；若低血压同时伴有低血糖，则需在升压的同时补充葡萄糖，避免单一处理导致病情恶化。

对于透析中频繁发生血糖波动的患者，可与医生沟通调整透析液葡萄糖浓度（如从1g/L增至2g/L），减少葡萄糖丢失，降低低血糖风险。

四、透析后：延续管理，预防远期并发症

透析结束后并非血糖管理的终点，需做好后续监测和调整，避免透析后延迟性低血糖或高血糖。

（一）透析后的血糖监测与饮食

透析结束后 30 分钟内需监测一次血糖，24小时内再监测2-3次（包括晚餐前、睡前）。透析后血糖理想范围为 5.6-11.1mmol/L，若低于 5.6mmol/L，需在透析后 1 小时内进食含蛋白质和碳水化合物的混合餐（如鸡蛋羹配杂粮粥），延缓葡萄糖吸收，预防夜间低血糖。

透析后的饮食应遵循 “高优质蛋白、适量碳水、低磷低钾” 原则：蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg 体重（如50kg患者每日摄入60-75g 蛋白质），优先选择鸡蛋、鱼肉、牛奶等；碳水化合物占总热量的 50%-60%，避免精制糖，可选用杂粮、杂豆等低升糖指数食物。

（二）透析后的用药调整与并发症监测

透析结束后，需根据血糖水平恢复常规降糖方案，但需注意：透析会清除部分胰岛素，透析后的胰岛素用量可能需比平时增加 10%-20%；口服药应在透析后 2 小时再服用，减少胃肠道不适。

同时，需观察有无高血糖相关并发症，如皮肤瘙痒、伤口愈合缓慢（提示血糖长期控制不佳），或低血糖后遗症（如头痛、乏力）。若透析后频繁出现夜间低血糖，需减少晚餐前或睡前的降糖药物剂量。

（三）透析间期的血糖管理要点

透析间期（通常为2-3天）需保持规律饮食和运动，避免血糖大幅波动。每日碳水化合物摄入量应固定（约200-300g），分5-6餐进食（3次主餐+2-3次加餐），尤其睡前加餐（如1杯牛奶+1片全麦面包）可有效预防夜间低血糖。

运动以轻度有氧运动为主（如散步、太极拳），每次 20-30 分钟，避免在胰岛素作用高峰或空腹时运动。运动前后需监测血糖，低于 5.6mmol/L 时不宜运动，运动中出现不适需立即停止。

（四）特殊人群的个体化管理策略

老年糖尿病透析患者、合并自主神经病变患者等特殊人群，血糖管理需更精细化，兼顾安全性与可行性。

老年患者（年龄≥65 岁）可适当放宽血糖控制目标：透析前血糖 7.0-11.1mmol/L，透析中不低于 5.0mmol/L，避免严格控糖导致低血糖风险增加。用药优先选择低血糖风险低的药物（如基础胰岛素联合二甲双胍），避免使用长效磺脲类药物。

糖尿病患者在血液透析期间的血糖管理是一项系统工程，需要患者、家属与医护人员共同参与，从透析前的准备、透析中的动态干预到透析后的延续管理，每个环节都需精准把控。